NMOSDは自己免疫疾患のひとつであるシェーグレン症候群を合併することが多いと聞きましたが？

NMOSDではシェーグレン症候群を合併することが多いことが知られています ^1） 。シェーグレン症候群は涙や唾液をつくる臓器などに炎症が起こり、目や口などの乾燥を引き起こします。シェーグレン症候群では、骨髄とリンパ節の免疫システムが破綻し、自己抗体が作られやすい環境になっています。その過程で抗AQP4抗体がつくられることがあり、NMOSDと合併しやすいと考えられます。

NMOSDにほかの自己免疫疾患が合併することは、それ以外の神経免疫疾患に比べて多いのでしょうか？

比較的多いようです。NMOSDの患者さんは自己抗体をつくりやすい背景があり、そういった方はほかの自己免疫疾患を合併するリスクが高いのではないかと思います。

最初に発症したときは知識が全くなかったので、抗体などいろいろな用語を理解するのが大変でした。

先ほどお話ししたように、NMOSDの原因は敵ではない自分の身体を攻撃する自己抗体ができることです。とくに、AQP4に反応する抗AQP4抗体が見つかったことは診断などに大きく貢献しました。それまではNMOSDと多発性硬化症との区別が難しかったのですが、抗AQP4抗体の有無を調べることでNMOSDと診断できるようになりました。また、抗AQP4抗体がAQP4にくっつくと、補体が活発に働くようになることもわかり、病気の理解が進みました。

NMOSDが悪化する原因にも、アストロサイトが壊れることがかかわっているのですか？

脳には有害物質などが入っていかないようにする血液脳関門」という防御システムがあります。これを後ろ側から支えているのがアストロサイトです。アストロサイトが壊されて血液脳関門の働きが悪くなると、脳血管の構造を保つことができなくなります。すると、抗体や補体、炎症を起こす物質などが脳の血管のなかにどんどん入ってしまい、炎症が連続的に広がっていって障害が進み、再発が重くなりやすいのではないかと考えられます。

血液脳関門が保たれていれば抗AQP4抗体は脳のなかに入ってこないわけですから、その血液の壁を強くすることができれば悪化や再発を防げるのではないですか？

そういう治療法にも大いに期待したいところですね。血液中の抗AQP4抗体の量にかかわらず、再発しやすい人とそうでない人がいますが、再発しやすい人はたぶん抗体などの物質が血液脳関門を通りやすいのではないかと思います。

再発はどの部位で起こりやすいのでしょうか？

再発は最初の発症と同じ部位で起こることが多いといわれています。最初の発症が視神経炎であれば再発も視神経が多く、初回が脊髄炎であれば再発も脊髄が多いといわれています^2）。

再発はいつ起こるのですか？

再発はだいたい最初の発症から1年以内に起こりやすいと報告されています^3）。
発症して1年以内に、同じ領域で再発することが少なくないようです。おそらく、一度強い炎症を起こしてアストロサイトの破壊が進んでいくと、血液脳関門のバリアが弱くなった状況が続き、同じところから抗体が入って再発するのではないかと思います。
一方で、1年以上再発が抑制されると、血液脳関門の構造が再構築されます。ですから、再発のパターンは、1年以内に発作が集中して起こる群発期 （クラスター期）
では同一部位での再発が多く、発作が長期間起きない間欠期 （非クラスター期）
になると発症部位はランダムになるといわれています。

すごく納得しました。私の場合はその後角を障害されたのでひどい痛みが続いているんですね。

多発性硬化症よりもNMOSDの方が強い痛みを伴うケースが多いようです。

私は再発して感覚障害が出ました。冷たい洗濯物を温かく感じたり、逆に温かいお風呂に入っているのに冷たく感じたりしました。

触った感じや温度の感覚が鈍くなるケースも少なくありません。しびれや痛みによって熱さがわかりにくくなっていることもあるので、やけどなどにも気をつけてほしいと思います。

具体的にどのような生物学的製剤があるのでしょうか？また、それぞれどのような働きをもっているのですか？

まず、「抗体」をターゲットにしたものから説明しましょう。NMOSDの原因は自己抗体ですから、その抗体がつくられるのを抑えるコンセプトで開発された薬剤が2種類あります。どちらも自己抗体をつくる免疫細胞の一種であるB細胞に現れるタンパク質を標的にしています。
NMOSDの病気の仕組みに深くかかわるとされる「IL-6」の働きをブロックして、炎症の広がりを抑えようという薬剤もあります。これは血液脳関門を補強する作用もあるといわれています。
もうひとつが「補体」をターゲットにした抗補体薬とも呼ばれる薬剤です。補体が攻撃的になるとアストロサイトを壊すだけでなく、炎症を広げてしまう作用もあります。これをブロックすることで、アストロサイトの破壊を抑えるとともに、連続的に進む炎症を抑えることがわかってきました。

生物学的製剤は再発予防のためのお薬だと思うのですが、ほかの治療薬に比べるとまだ新しい薬剤ということもあり、その位置づけをどのように考えればよいのか教えてください。

生物学的製剤は炎症が起こり、拡大していくポイントをブロックする意味合いの強い薬剤です。

炎症を抑えるのは、イコール再発を抑えるということですね？

NMOSDは再発によって障害が重症化していくので、炎症を抑えて再発を予防することが治療のいちばんの目的になります。

ほかに生物学的製剤を使うことのメリットは何かありますか？

以前から再発予防のためにステロイド薬が使われてきましたが、十分な効果を得るにはたくさん投与することが必要です。でも、ステロイド薬を使いすぎると骨粗鬆症や感染症といった副作用の問題があります。NMOSDは女性に多い病気であり、女性はただでさえ骨粗鬆症のリスクが高く、転倒による骨折なども問題になります。生物学的製剤を使って、なるべくステロイド薬の使用は避けるというのが現在の治療方針の主流になっています¹⁾。

現在のNMOSDの治療はどのくらいのレベルまで進んでいるのでしょうか？

再発予防という意味では、生物学的製剤など新たな薬剤もあり、効果の高いものが出てきています。また、ステロイド薬の中止を検討できる可能性もあります。

では、未来は明るいと考えていいのですか？

そうですね。以前はステロイド薬と免疫抑制薬だけではどうしてもコントロールに限界がありました。それを考えると、再発を抑える効果が期待できる薬剤が利用可能になったことは大きなことだと思います。

NMOSDは多発性硬化症に比べるとリスクファクターがあまりわかっていないので、環境への注意などもわかっているものは多くはありません。逆に、皆さんは日常生活でどのようなことに気をつけているか教えていただけますか。

疲れやすくなることが多いので、とにかく休息や睡眠時間をたくさんとることを大切にしています。また、私の場合、日光に当たると翌日に目がとても痛くなるので、日射しが強いときはサングラスをかけるようにしています。あとは、湿気に弱く、湿度が高いと過呼吸になってしまうことがあるので、湿度には気をつけています。

私は、病気のことをあまり気にしないようにするのが大事だと思います。心配性という性格もあるのですが、気にしすぎるとよけいに落ち込んでしまうので。あとは、やはり疲れたときは休むことが大切です。疲れて調子の悪いときは、無理せずに勤め先に相談して休ませてもらうようにしています。また、外出時や会社のなかでは感染症に気をつけてマスクを着けています。それから、何かあったときにはすぐに主治医に連絡を取ることができれば普通に生活できると思っています。

いま渡辺さんがおっしゃったことは、この病気と付き合っていく上で、とても大切なことだと思っています。周りの助けが必要ですし、自分の状態を言語化して説明することは重要です。それに、「これが再発です」というまでの道のりがわからないので、主治医と密にコンタクトをとって、薬が合わなかったら変えてほしいと言えるくらいの意思疎通が必要だと思います。

病気に限らずですが、あまり気にしすぎて自分の人生の可能性を狭めてしまわないようにしてほしいと思います。楽観的にやっていくことも大事かと思います。

定期検診で、たとえば6ヵ月ごとにMRIを撮ったほうがいいのですか？

医師の方針によりますが、私自身はMRIを定期的に撮影する意味はあまりないと思っています。多発性硬化症の場合は活動性を見るためにMRI検査しますが、NMOSDは病状を判断するマーカーにはなりません。もちろん急変した際は撮りますが、定期的にMRI検査をする必要はないでしょう。

ワクチンはNMOSDの再発を誘発するという話を聞きますが？

証拠はありませんが、たしかにワクチンが再発のリスクになることは否定できません。ワクチンで再発する確率と感染症にかかってNMOSDが悪化する確率をてんびんにかけてリスクベネフィットを考えると、NMOSDの悪化を防ぐためにワクチン接種は推奨されています。また、治療薬によってはワクチン接種の効果に影響することもありますので注意が必要です。

再発予防の大切さはもちろんわかりますが、再発の“予兆”を見つける方法はないのでしょうか？定期的に受診して検査を受けていても、再発を疑わせる数値が出ない人もいて、症状が悪化して動けないような状態になって「再発です」と言われてしまいます。患者はみんな、それまでの期間がもどかしいと感じています。

残念ながら、いまのところ再発を予知できるマーカーはありません。

症状から再発の予兆をつかむことはできないのですか？主治医に連絡するタイミングがわからずに困ることがあります。これは連絡したほうがいいのかな、と思っても、数日すると症状が落ち着くこともありますし。

脊髄炎を起こすとはっきりした症状が出ることが多いのですが、たとえば、しびれや痛みといった症状は変動が大きく、その症状が出たから再発とするのか、それとも症状の変動の範囲内なのかという判断はなかなか難しいのです。ただ、症状として、しゃっくりや吐き気が続く場合は注意が必要です。この2つはNMOSDの再発でわりと特徴的な症状です。しゃっくりが2〜3日続くようなら主治医に相談してほしいと思います。

再発は1年以内が多いというお話でしたが、再発する可能性というのは何年くらいあるのですか？

抗AQP4抗体が陽性の人の92.7%が再発すると報告されています^4）。ただし、いつ再発するかはわかりません。7〜8年経ってから再発した方もいます。

抗体が存在している限りは治療を続けなければならないということですか？

そうですね。生物学的製剤は再発を予防するだけではなく、再発したとしても症状が軽く済むという効果もあると思います。現在では治療薬を選択できる状況になっているので、最初の段階から生物学的製剤を使用してステロイド薬をできるだけ減らすような治療をスタートさせるのがよいのではないかと思っています。

10年前を思えば、考えられないような進歩ですね。